|
Odborné informace
Doporučení
Léčení žilní trombózy v ambulantní praxi
(Doporučený postup České angiologické společnosti)
Za ambulantní či domácí léčbu žilní trombózy považujeme léčení akutního stadia žilní tromboembolické nemoci, které probíhá mimo nemocnici. Ambulantní léčbu lze provádět formou zkrácené hospitalizace, při níž je nemocný na lůžkovém oddělení objektivně vyšetřen a zahájená léčba pokračuje doma. Další formou je ambulantní léčba, při níž nemocný pravidelně dochází k ambulantnímu lékaři či na ambulantní oddělení nemocnice za účelem aplikace injekcí i kontroly zahájené antikoagulační léčby. Nejčastěji si nemocný po předchozí instruktáži injekce aplikuje sám, popřípadě za ním dochází sestra.
Indikace ambulantní léčby se v druhé polovině 90. let výrazně rozšířily. V zahraničí k tomu vedly i důvody ekonomické vyplývající z vysokých nákladů na nemocniční péči a snazší dostupnosti nízkomolekulárních heparinů. V zahraničních doporučeních tak nelze ambulantně léčit pouze ileofemorální trombózu a masivní plicní embolii, tedy stavy indikované k léčbě trombolytické. V domácí praxi je hlavním předmětem ambulantní léčby distální (bércová) trombóza, indikace se postupně rozšiřují na vyšší etáže, nemocní s plicní embolií jsou většinou hospitalizováni, přičemž zahájená léčba může po provedeném vyšetření při normalizaci hemodynamických parametrů pokračovat mimo nemocnici.
Podmínkou ambulantní léčby je předpoklad dobré spolupráce s nemocným včetně pravidelného kontaktu a telefonického spojení, možnost aktivní pohybové rehabilitace chůzí a splnění podmínek kvalitní kompresní léčby tlakovým obvazem nebo vhodnou punčochou. Důvodem k nemocničnímu léčení je nedostatečná spolupráce nemocného i nemožnost dodržování pohybového režimu, ale i indikace hospitalizace pro jiné onemocnění, zvýšené riziko krvácení, vyšetření sekundární etiologie trombózy, v neposlední řadě i odmítnutí platby za ambulantně podávané léky, nejsou-li hrazeny pojišťovnou.
Ambulantní léčbu žilní trombózy by měl provádět a řídit jen lékař s odbornými předpoklady a nezbytným i pohotovým laboratorním a nemocničním zázemím, nejčastěji angiolog, výjimečně specialista jiného oboru zabývající se léčbou hluboké žilní trombózy. Nezbytné je zajištění spolupráce s interním lůžkovým oddělením, na které se nemocní mohou obrátit a které v případě potřeby přijme ambulantně léčené nemocné bez ohledu na spád a místo bydliště.
Základem ambulantní diagnostiky žilní trombózy je i v současné době anamnéza (úraz, imobilizace, delší cesta, hormonální léčba, výskyt trombózy v rodinném a osobním předchorobí atd.), fyzikální nález (otok neustupující po nočním klidu, palpace a spontánní bolest) i vyšetření kvalitním směrovým dopplerem (nutno vyšetřovat v třísle, podkolení a obě dolní končetiny). Hlavním objektivním vyšetřovacím postupem je v současné době duplexní sonografie, méně často je v současné době využíváno rtg kontrastní flebografie. Radionuklidová venografie je účelná v případě indikace současného vyšetření perfúzní plicní scintigrafie k vyloučení plicní embolické komplikace. V případě bércové trombózy, zejména s izolovaným postižením svalových žil, nelze vždy o přítomnosti trombózy spolehlivě rozhodnout. Tato skutečnost nebrání zahájení léčby bércové trombózy, je-li vysoký stupeň klinického podezření. Případné pokračování nebo ukončení léčby záleží na výsledku dodatečně provedených diagnostických testů. Sonografické vyšetření je přesto i zde důležité k vyloučení postižení vyšších etáží i jiných příčin otoku a bolestivosti končetiny (např. hematom, podkolenní cysta). Z diagnostických důvodů je výhodné před zahájením léčby vyšetřit i koncentraci d-dimerů, které u ambulantních pacientů bývají zřídka falešně pozitivní.
Potvrzením správnosti zvoleného postupu může být i odpověď na zahájenou heparinovou léčbu.
Ambulantní léčba žilní trombózy byla umožněna zavedením nízkomolekulárních heparinů do klinické praxe. Tato léčba nevyžaduje laboratorní monitorování, je však sledována současně zahajovanou léčbou orálními antikoagulancii, která monitorování vyžaduje. Proto je před zahájením heparinové léčby vyšetřován Quickův test, který je v průběhu podávání warfarinu obvyklým způsobem kontrolován (viz Doporučený postup ČLS Ambulantní antikoagulační léčba), dále pak počet destiček, který kontrolujeme alespoň jednou v polovině prvního týdne léčby. Dávkování nízkomolekulárních heparinů se řídí doporučením výrobce a opírá se o výsledky kontrolovaných klinických studií, které proběhly u nemocných s proximální trombózou. Doporučené dávky zde se pohybují v rozsahu 150-200j./kg/den v jedné nebo dvou podkožních injekcích. Dávkování jednou denně je výhodnější, zejména je-li k dispozici léková forma pro tuto aplikaci. Není vyloučeno, že k léčebnému ovlivnění bércové trombózy stačí dávky nižší, jejich užití však není doloženo kontrolovanými klinickými studiemi. Pokud si pacient injekce aplikuje sám, je třeba jej pečlivě poučit i s praktickou ukázkou a zajistit dodržení hygienických předpisů včetně uchovávání a likvidace použitých stříkaček. V zahraničí jsou pacienti k tomu účelu vybavování speciálním kontejnerem. Chůze s pečlivě přiloženým kompresním obvazem je nedílnou a důležitou součástí léčby.
Trvání léčby nízkomolekulárními hepariny se i v ambulantní léčbě pohybuje mezi 5 až 10 dny, doba záleží na průběhu ústupu klinických příznaků a nástupu účinné prevence warfarinem v hodnotách INR 2-3. Sonografická kontrola je vhodná, ale není nezbytná, spíše se doporučuje až při ukončení sekundární prevence warfarinem. Trvání warfarinové prevence záleží na rozsahu trombózy, na okolnostech jejího vzniku i přítomnosti event. trombofilního stavu (viz Doporučený postup ČLS Ambulantní antikoagulační léčba). U bércové trombózy expertní doporučení umožňují ukončit podávání warfarinu po 6-12 týdnech.
Návrh doporučeného postupu připravila doc. MUDr. Hana Čepeláková, CSc. v interní a angiologické ordinaci v Plzni, Kotíkovská 19 a Lochotínská 18. Návrh byl projednán a přijat výborem České angiologické společnosti s tímto závěrem:
Ambulantní léčba akutní žilní trombózy představuje moderní způsob léčby, jehož zavedení do praxe umožnily nízkomolekulární hepariny. Má své nesporné výhody, ale i rizika. Ani ve vyspělých zemích zatím nejsou jasná jednoznačná kriteria.
Předpokladem je přesná diagnostika klinická, instrumentální - Doppler, duplex a laboratorní, snadná možnost ambulantních kontrol, snadná možnost okamžitého vyšetření a hospitalizace na vybraném nemocničním pracovišti i velmi dobrá spolupráce nemocného a jeho zájem o tuto léčbu.
Je indikovaná u trombózy bércových žil a při podezření na ni. Další možností je subakutní trombóza v. poplitea a v. femoralis, kde nejsou jasné známky progrese onemocnění. Není indikovaná u trombózy ileofemorální a u symptomatické plicní embolie.
Dávkování nízkomolekulárních heparinů se řídí pokynem výrobce. Léčba by měla být zahájena co nejdříve. Pokud se podezření na žilní trombózu nepotvrdí, je možné léčbu ukončit, je-li diagnóza jistá, je možné zahájit léčbu warfarinem. Součástí léčby je kompresivní léčba a aktivní pohybová rehabilitace.
Ambulantní léčba je možná při splnění uvedených požadavků, není-li důvod k nemocniční léčbě pro jiné onemocnění nebo celkový stav nemocného.
Návrh doporučeného postupu byl s uvedeným závěrečným stanoviskem přednesen a předložen k diskusi na VIII. Angiologickém sympoziu ve Valticích dne 13.6.2002. Návrh se setkal vesměs s příznivým ohlasem, připomínky z praxe včetně námětů zaslaných elektronickou poštou se týkaly účtování ambulantní léčby zdravotním pojišťovnám. Výbor angiologické společnosti v tom směru předložil konkrétní návrhy k úhradě ambulantně podávaných nízkomolekulárních heparinů i ambulantního monitoringu orální antikoagulační léčby a opakovaně o nich jednal s Ministerstvem zdravotnictví ČR i Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
|
