IX. ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM
S POSTGRADUÁLNÍ TÉMATIKOU
Valtice, 19. – 20. 6. 2003

PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI

Barevně vyznačené položky jsou povinné. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat!

Titul:

Jméno:

Příjmení:

Adresa:

PSČ:

Město:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Registrační
poplatek:

	do 15. 5. 2003	po 15. 5. 2003
Člen angiologické společnosti	600,- Kč	800,- Kč	Kč
Zdravotní sestry	400,- Kč	500,- Kč	Kč
Ostatní	700,- Kč	900,- Kč	Kč
Registrační poplatek 1 den	400,- Kč		Kč

Obědy:

(130,- Kč / 1 oběd – polévka, hlavní jídlo, dezert)
čtvrtek 19. 6.
pátek 20. 6.
Za obědy hradím celkovou částku Kč

Společenský
večer:

Platba za společenský večer 19.6.	100,- Kč	Kč
Platba za společenský večer 19.6. pro doprovod	300,- Kč	Kč

Celková
platba:

Celkem: Kč
Kopii příkazu, výpisu či složenky zašlu na adresu sekretariátu:

Česká lékařská společnost JEP
Kongresové oddělení
Sokolská 31
120 26 Praha 2

Tel.: 224 266 228
Fax: 224 266 206
E-mail: congress@cls.cz

Společenský
program:

Mám zájem o:

Středa	18.6.	Večerní posezení v Templářských sklepích v Čejkovicích	ano ne
Čtvrtek	19.6.	Cimbálový večer na zámecké terase – raut a vystoupení skupiny OREBUS	ano ne
Pátek	20.6.	Relaxační odpoledne a večer	ano ne
Sobota	21.6.	Cyklistický výlet	ano ne

Tyto nezávazné informace nám pomohou lépe vše zorganizovat.