O D B O R N Á   S P O L E Č N O S T :   A N G I O L O G I C K Á


P Ř I H L Á Š K A
řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Příjmení :Jméno :Titul :
Datum narození :Rodné číslo :
Adresa bydliště :PSČ :
Telefon :E-mail :
Adresa zaměstnání :
Telefon :E-mail :


Přihlašuji se za řádného člena odborné společnosti : ANGIOLOGICKÁ

a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně.



................................................................................
DatumPodpis


Stanovisko výboru organisační složky :

Přijat(a) za člena dne ........................................



 ........................................
Razítko a podpis předsedy (sekretáře)
org. složky


Přihlášku do společnosti doručte na adresu:
Členská evidence České lékařské společnosti J.E.Purkyně
Sokolská 31, 12026 Praha 2
Tel. 02/24266216, Fax 02/24266212