X. ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM
S POSTGRADUÁLNÍ TÉMATIKOU
Ostrava, 16. – 18. 6. 2004

PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI

Barevně vyznačené položky jsou povinné. Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat!

Titul:
Jméno: Příjmení:
Pracoviště:
Ulice+č.:
PSČ: Město:
Telefon: Fax:
E-mail:
Registrační
poplatek:
PLATBAVČASNÁ úhrada do 21.5. 2004OPOŽDĚNÁ úhrada do 30. 5. 2004NA MÍSTĚPočetCELKEM Kč
REGISTRAČNÍ POPLATEK - LÉKAŘ - ČLEN ČESKÉ ANGIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI700 Kč900 Kč1.100 Kč
REGISTRAČNÍ POPLATEK - LÉKAŘ - OSTATNÍ1.000 Kč1.200 Kč1.400 Kč
SESTRY, STUDENTI, SENIOŘI400 Kč500 Kč600 Kč
JEDNODENNÍ ÚČAST350 Kč400 Kč450 Kč
SPOLEČENSKÝ VEČER 17.6.200 Kč200 Kč200 Kč
OBĚD 17. 6.150 Kč150 Kč150 Kč
OBĚD 18. 6.150 Kč150 Kč150 Kč
CELKEM

Registrační poplatek zahrnuje: registraci, účast na vědeckém programu a doprovodné výstavě firem, tiskové materiály, občerstvení během kávových přestávek.


SOUHLASÍM S TĚMITO STORNO PODMÍNKAMI:
Zrušení objednávkyDo 21.5. 2004V termínu 21.5. - 6.6. 2004Po 6. 6. 2004
Registrace - storno poplatek ve výši20%100%100%

REGISTRAČNÍ POPLATEK A POPLATKY ZA DALŠÍ OBJEDNANÉ SLUŽBY UHRADÍM:
převodem z účtu (název, číslo)
na účet VÍTKOVICKÁ NEMOCNICE BLAHOSLAVENÉ MARIE ANTONÍNY, akciová společnost
Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava-Vítkovice, vedený u Komerční banky a.s.,
Nádražní 12, 730 01 Ostrava 1, číslo účtu: 123-75933-761/0100
 

Prosíme o zaslání kopie bankovního výpisu, urychlí se tím vyřízení Vaší objednávky (k uhrazené částce uveďte Vaše jméno).